Přihláška

Přihláška
řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Kontaktní údaje

Příjmení:
Jméno:
Tituly:
Datum narození:
Rodné číslo:
Adresa bydliště:
PSČ:
Telefon (včetně předvolby):
Mobilní telefon:

Pracoviště

Adresa:
PSČ:
Telefon(včetně předvolby):
Fax:
E-mail:

Přihlašuji se za řádného člena

Odborné společnosti:
Spolku lékařů:

a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně.

datum

podpis

---

Do každé odborné společnosti – spolku lékařů je třeba vyplnit samostatnou přihlášku!

---

Přihlášku do společnosti – spolku lékařů doručte na adresu:
členská evidence ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2
tel.02-2426 6216, fax 02-2426 6212, e-mail: cle@cls.cz